Det var våren 2016 som patienten föll illa i sitt hem. Kontakt togs med vårdcentralen, varpå patienten remitterades till akutmottagningen på Vrinnevi. Röntgenundersökningen visade på en fraktur i höger fot. Läkaren bedömde att patienten skulle genomgå "konservativ smärtlindrande behandling" med gips och komma tillbaka efter fyra veckor. När patienten kom tillbaka, visade det sig att frakturen inte läkt. Foten behövde opereras.
IVO menar att läkaren borde ha diskuterat patientfallet med en specialistläkare inom ortopedi, då det i vissa fall kan vara nödvändigt med en operation i tidigt skede för bästa resultat. Att läkaren inte gjorde detta anser IVO är olämpligt, både vad gäller patientsäkerhet, som att läkaren inte fullföljt sitt eget ansvar. IVO bedömer även att det finns brister hos vårdgivaren i säkerställandet av
att personalen följer de riktlinjer och rutiner som beslutats.