Det står för Inspektionen för vård och omsorg, en statlig myndighet vars främsta uppgift är tillsyn och tillståndsprövning inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen för stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
Händelseförloppet startade i början av sommaren när en person genomgick en operation. Efter ett par veckor skrevs patienten ut från sjukhuset och fick vidare hemsjukvård i sitt hem, där hemsjukvården fick i uppdrag att sköta omläggningarna av patientens operationssår. Under tiden som hemsjukvården hade ansvar för omläggning av operationssåret, försämrades patientens allmäntillstånd vilket ledde till att patienten blev inlagd på sjukhus. I efterförloppet upptäcktes det att patienten hade andra sjukdomar.
Händelsen har utretts och där har man funnit brister i överrapporteringen mellan vårdgivarna, otillräcklig dokumentation i journalen, bedömning av såret samt brist på kontinuitet i personal som skötte omläggning av såret. Vård och omsorgskontoret ser allvarligt på händelsen och vidtar flera åtgärder. Man ska ha en diskussion i de olika arbetsgrupperna gällande implementering av riktlinjer och rutiner gällande objektiv bedömning av sår, försäkra sig om personalkontinuitet vid komplexa såromläggningar, följa samverkansrutiner för regelrätt överrapportering samt informera medarbetarna om innehållet i direktiven med regler för dokumentation i patientjournalen för hälso- och sjukvård.