Det var i början av 2019 som en person hittades en person svårt sjuk i sin lägenhet i en servicebostad. Trots att tillsynen av personen skulle ha satts igång i samband med inflyttningen, som skedde i mitten av november, gjordes inte detta. I stället tog det nästan två månader innan personal hittade personen i lägenheten.
Den utredning som vård- och omsorgskontoret nu gjort visar på brister på flera nivåer. Bland annat uteblivna riskanalyser, otillräcklig dokumentation och information om den enskilde samt brister i kompetens hos personalgruppen, avseende den enskildes behov. Vård- och omsorgskontoret har nu upprättat en handlingsplan för att minimera risken att liknande händelser ska inträffa.
Den innehåller bland annat att genomföra riskanalyser på olika nivåer inför och efter beslut om verksamhetsförändringar, att skapa en struktur för fortlöpande egenkontroll av enhetens processer och rutiner för det dagliga arbetet, att tillse att rutin för in- och utflyttning på enheten är aktuell, känd och efterlevs samt att ge personalgruppen utökat stöd i upprättande av journalanteckningar och genomförandeplaner och utökat stöd kring arbetet som kontaktperson.