Det var i februari 2016 som en patient sökte vård på den aktuella vårdcentralen (driven av Region Östergötland) i Norrköpings kommun efter att ha fått kokande vatten på sig. Hen ska då ha fått hjälp med omläggningar men när såret inte läkte bad patientens son om en remiss till brännskadecentrum. Det dröjde dock innan det blev någon remiss – först i slutet av maj skedde detta, trots att såret inte läkt ännu, och därefter opererades patienten med hudtransplantation i juni.
Det ledde till att ett klagomål till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) skickades in i slutet av juni samma år. IVO har nu kommit med sitt beslut och man konstaterar att handläggningen fram till mitten av mars har varit utan brister. Dock bedöms behandlingen därefter varit bristfällig, detta eftersom det dröjde ända till mitten av maj innan patienten remitterades för bedömning.
IVO anser att det fanns skäl för remittering eller konsultation redan i början av mars. Även vårdcentralens verksamhetschef vidgår i ett yttrande att man kunde ha övervägt en tidigare remittering och att detta kommer att tas upp i personalgruppen.
IVO bedömer att orsaken till detta är bristande kontinuitet. Många olika personal har varit involverade och detta har lett till att ingen tagit ansvar för helheten. ”Den ursprungliga målsättningen att brännskadan borde vara läkt inom en månad tappades bort och ingen reagerade på den uteblivna läkningen.”. Man skriver också att bristande kompetens om brännskador sannolikt bidragit till den bristande handläggningen.