Det var i början av sommarens som bristen uppdagades. Den aktuella brukaren har hemtjänsinsatsen "telefonservice", vilket innebär att hemtjänsten kontaktar hemtjänsttagaren via telefon för att stämma av så att allt är bra. Händelsen som nu är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Sarah, inträffade när brukaren inte svarade. Inga åtgärder vidtogs nämligen då från hemtjänsten, vilket ledde till att åtgärder inte genomfördes. Senare fick hemtjänsttagaren uppsöka sjukhusvård på grund av intorkning. 

Vård- och omsorgskontoret ser allvarligt på händelsen och har nu utrett den. Utredningen visar att det fanns brister i att följa upprättad rutin för hur man hanterar en situation där hemtjänsttagaren inte svarar i telefon. Det framkom även brister i hur enhetens funktionsbrevlåda hanterades. Dokumentationen kring förändringar av hemtjänsttagarens önskemål gällande utförandet av insatsen saknades. Utredningen pekar även på att det fanns brister i hur personalen har uppfyllt ansvaret i kontaktmannarollen.

Nu har vård- och omsorgskontoret upprättat en åtgärdsplan. Bland annat har all personal på enheten fått ta del av rutinen hur man agerar när en person med insatsen telefonservice inte svarar på samtal. Man har även haft en genomgång av enhetens personer med telefonservice, infört en begränsning av antalet medarbetare som läser av funktionsbrevlådan och man kommer att tydliggöra kontaktmannens ansvar enskilt med varje medarbetare under hösten.