Det som bedöms ha bidragit till händelsen är en ofullständig vårdplan i patientjournalen samt att vårdplan och material saknades i hemmet. Händelsen inträffade när en legitimerad sjuksköterska brast i sin yrkesutövning när en patients CVK (central venkateter) spolades på ett felaktigt sätt.
"Kommunikation och informationsöverföring samt rutiner inom och mellan de enheter som ska samverka kring samma patient har brustit", skriver kommunen i ett pressmeddelande, och fortsätter: "Att medarbetares praktiska erfarenhet är tillräcklig, för att hantera infarter, hade inte säkerställts".
Åtgärder på individ- och organisatorisk nivå upprättades omgående då händelsen uppmärksammades. Baserat på det som framkommit i utredningen har nu vård- och omsorgskontoret upprättat en åtgärdsplan.
Åtgärdsplanen
Utbildning i intravenösa infarter.
Utbildning i dokumentation, genomgång hur man läser och skriver i vårdplaner.
Tydliggöra ansvarsområden avseende materialtillgång.
Fatta beslut kring vårdplaner i hemmapärm och ansvar för dessa.
Definiera och utarbeta rutin för vilka praktisk moment som ska ingå i introduktionen för nyanställda sjuksköterskor.
Implementering av en väl beprövade och strukturerad modell för kommunikation.
Åtgärderna kommer att följas upp och utvärderas.