- På något sätt gick inte det här fram till nattpersonalen. Att kommunikationen inte gick vidare är en brist och ett bekymmer. Man uppfattade inte hur dålig hon var, säger Blå Portens enhetschef Ingela Ljungqvist. .
Kvinnan, född 1926, bor på äldreboendet Blå Porten i Söderköping. I maj, då händelsen inträffade, kände kvinnan sig dålig. En undersköterska tyckte att kvinnan skulle uppsöka sjukhus. Kvinnan ville inte. Undersköterskan tyckte dock den boende behövde tillsyn under natten, men tillsynen uteblev under natten och hela förmiddagen följande dag. Vid lunchtid på måndagen fick kvinnan besök av en undersköterska. Då fördes hon med ambulans till sjukhuset. På sjukhuset konstaterades hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Efter ett dygns vård skrevs kvinnan ut och återvände till Blå Porten.
Inte som andra
Efter incidenten gjorde Blå Porten en Lex Maria-anmälan.
- Blå Porten skiljer sig från andra boenden, det är ett servicehus, en del har ingen hjälp alls, kommenterar Ingela Ljungqvist.
Blå Porten är benämnt som särskilt boende men har andra regler. Riktlinjen kommunen har på andra boenden är tillsyn tre gånger per natt, men på Blå Porten kan de boende avgöra själva hur mycket de vill ha tillsyn och sedan få den beviljad. Ingela Ljungqvist jämför detta med hur andra äldre kan begära hemtjänst och graden av hjälp de vill ha. En boende kan önska tillsyn upp till fyra gånger per natt. Några av de boende på Blå Porten har ingen tillsyn alls på natten, utan enbart trygghetslarm.
- Vi upplevde kvinnan som pigg och frisk, säger Ingela Ljungqvist. Och hon var tydlig med att inte hon inte vill åka till sjukhuset. Det som var tokigt i sammanhanget var att inte sjuksköterskan gjorde en bedömning. Det är sjuksköterskorna som ska bedöma hälsotillståndet, det ansvaret ska inte en undersköterska ha. Ibland är det svårt att göra en bedömning, det är en avvägning många gånger. Vi kan ju inte tvinga dem till något som de inte vill. Vill de inte gå ut, så vill de inte. Det är hela tiden en balansgång. I den här situationen kanske man borde ha gått emot.
Tid till kommunikation
När på dygnet hjärtinfarkten inträffade saknar Ingela Ljunqvist uppgifter om. Hon vill inte heller gå in på detaljer om tillståndet hos den drabbade kvinnan var när hon upptäcktes av personal dagen efter.
Efter händelsen kallades det till möte där Ingela Ljunqvist, medicinskt ansvarig och personal medverkade. De inblandade fick säga sin mening. Det framkom att tid saknas vid överlämningar, trots att det är schemalagt.
- För det första att våra rapporter mellan personal fungerar och att de ser vikten av den. Och att det finns tid att sitta ned, prata och ta till sig och fråga om man inte uppfattar, se vad de andra säger och hur de ser på saker.
Kvällsundersköterskan är timanställd i äldreomsorgen sedan fyra år tillbaka. Av nattundersköterskorna som tjänstgjorde har en av dem en heltidstjänst sedan 25 år tillbaka, den andra är timanställd sedan drygt fyra år tillbaka.