Det var i början av juni som personalen på boendet kontaktade en sjuksköterska för att en kvinna kräktes och var dålig i magen. Hon hade två veckor före händelsen varit inlagd på sjukhus och sjuksköterskan bedömde att kvinnan behövde åka tillbaka.
Men hon fick aldrig komma till sjukhus. Personalen på boendet beslutade att vänta med det, utan att konsultera med sjuksköterskan. Anledningen var att kvinnan hade fått en näringsdryck kvällen innan och den kunde varit orsak till magproblemen. Dessutom hade hon ätit och druckit och verkade pigg och glad.
Det visade sig senare att kvinnan hade akut magblödning. Hon utsattes därför för risk för allvarlig vårdskada och händelsen är nu anmäld enligt Lex Maria.