Det var i december som ett nyfött barn på Vrinnevisjukhuset utvecklade andningsstörning i samband med förlossningen.
Dagen efter försämrades läget drastiskt och bebisen behövde omfattande vård.
Det beslutades därför att barnet skulle transporteras till Universitetsjukhuset i Linköping.
Tillståndet försämrades sedan ytterligare efter att personal råkat ge fel läkemedel.
Barnet började genast få kramper och blödning på slemhinnor. Röntgen visade på allvarliga nytillkomna lungförändringar.
Barnet behandlades sedan för kramperna och vårdades i respirator, men transporten till US fördröjdes cirka två timmar på grund av tekniska svårigheter.
När barnet väl var där upptäcktes höga natriumhalter i blodet och det var då man förstod att en förväxling av läkemedel hade skett.
Bebisen sattes in på krampmedicinering och en skada i levern konstaterades.
Efter ett flertal uppföljningar visade det sig att leverskadan kvarstod, men den långsiktiga prognosen bedöms som god.
Barnet har utvecklat sig normalt men har problem med kramper. Den långsiktiga konsekvensen av det är enligt anmälan svårbedömd.
Händelsen har anmälts enligt lex Maria och en händelseanalys, internutredning och handlingsplan ska enligt anmälan vara gjord.