Det var den 19 juni i fjol som en person kom in till akuten med smärtor i bröstet.
Patienten hade haft krampkänningar i bröstet i flera veckors tid och hörde först av sig till vårdcentralen.
När distriktssköterskan fick höra att personen dagen innan haft 7-8 anfall i samband med han klippte gräset rekommenderades han att kontakta 112.
Patienten hade även blivit andfådd och kallsvettig i samband med en promenad och hade ytterligare episoder med bröstsmärtor vid telefonsamtalet med distriktssköterskan.
Patienten tog sig sedan själv till akuten och undersöktes där men skickades sedan hem med lugnande besked och uppmaningen att kontakta vårdcentralen vid fortsatta besvär.
Två veckor senare avled personen i hjärtstopp.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har granskat ärendet efter att en anmälan gjorts och riktar nu kritik mot vårdgivaren.
"De åtgärder som vidtogs vid akutmottagning Vrinnevisjukhuset den 19 juni 2017 var bristfälliga med hänsyn till de symtom som patienten hade i anamnesen. Patienten skickades hem trots alarmerande symtom.
Patienten borde istället ha utretts och observerats. IVO:s bedömning är att den sammantagna sjukhistorien var så pass alarmerande att patienten den 19 juni 2017 borde lagts in för observation och utredning av oklara bröstsmärtor. Patienten erhöll inte god vård", skriver IVO i sitt beslut.