Patienten kom för att få tanden 46, som var karierad, lagad. Tandläkaren lade bedövning och borrade i den näst sista tanden i höger underkäke. Tandläkaren märkte ganska snart att det inte var någon karies i denna tand och upptäcktes att det borrats i tanden 47 istället för 46.
Kariesangreppet på 46 borrades därefter upp och bägge tänderna försågs med fyllningar. Patienten informerades omgående om det inträffade.