Patienten sökte tandläkare eftersom han hade tappat lagningen i en tand. I samband med behandlingen togs en röntgenbild för att bedöma storleken på kariesangreppet. Tandläkaren bedömde att tanden hade djup karies och åtgärdade genom att ta bort karies och lagade hålet i tanden med kompositfyllning.
Fyra dagar senare återkom patienten till jourkliniken med kraftig värk i tanden och fick då träffa en annan tandläkare som vid undersökningen upptäckte att det var svullet. Tanden öppnades upp och tandläkaren påbörjade rotbehandling.
Första tandläkarens odontologiska handläggning var bristfällig enligt IVO.