Det var i juni som mannen var ute på innergården på det särskilda boendet. När han försökte ta sig in själv tippade rullstolen på tröskeln och han slog i huvudet mot stenplattorna. En sjuksköterska bedömde att han inte visade tecken på allvarliga skador, men dagen därpå blev mannen sämre och togs in på sjukhus med misstänkt hjärnblödning. På egen begäran skickades han hem dagen efter. Tre dagar senare avled han.
Verksamheten gjorde en utredning och fann flera brister. Bland annat var rullstolens tippskydd uppfällda och felmonterade. Rullstolen hade inte heller kontrollerats såsom den ska. I oktober anmälde kommunen sig själv enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. IVO beslutade sedan att inte gå vidare då kommunen utrett händelsen och vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar.
Men även rullstolen skulle utredas för att upptäcka eventuella brister, och kommunen skickade anmälan till rullstolstillverkaren och Läkemedelsverket. Men det blev ingen utredning. Tillverkaren fick nämligen veta att rullstolen "oavsiktligt skrotats". "Vi har inte kunnat samla in mer information ens identifiering av rullstolen eller några bilder för vår utredning innan den har kastats bort" uppgav de. Läkemedelsverket meddelar nu därför att de avslutar ärendet.
– Det är en rätt så stor brist, nu kommer inte det här med i Läkemedelsverkets statistik där de kan se om en specifik produkt ofta är involverad i incidenter, säger Mika Levin-Smeds, medicinskt ansvarig för rehabilitering på kommunen.
Rullstolen skickades efter olyckan till kommunens hjälpmedelsleverantör. Men då den saknade id-nummer skrotades den och leverantören väntade på den rullstol som skulle ha det angivna id-numret. Varför rullstolen saknade id-nummer är oklart, men resultatet av missen är alltså att det inte gått att utreda om det var några fel på rullstolen. En brist, medger Mika Levin-Smeds, som dock inte tror att något tekniskt fel skulle ha hittats i det här fallet.
– Jag tror inte att utredningen hade kunnat visa att det var något annat än ett handhavandefel. Vi vet att tippskydden var felmonterade.
– Nu har vi gått ut med information om att id-numret alltid ska kontrolleras i samband med att hjälpmedel skickas in. Hjälpmedelsleverantören håller i sin tur på att utveckla hämtningarna.