Det var i samband med att en person avled på ett särskilt boende i somras som kommunen uppmärksammade brister i hanteringen av larm.
Hos personen som avled fanns både ett trygghetslarm och ett rörelselarm.
Rörelselarmet skulle ha placerats på golvet bredvid sängen inför natten, men det gjordes aldrig den aktuella kvällen.
Personen larmade sedan på trygghetslarmet, men något hembesök gjordes inte.
När en tillsyn gjordes morgonen därpå hittades personen avliden.
–Vi ser allvarligt på det som hänt. Det allvarliga är att personen inte fick något besök när den larmade på trygghetslarmet. Personalen besvarade larmet, men fick inget svar tillbaka. Eftersom rörelselarmet inte reagerade antogs att personen hade somnat om eller larmat av misstag, säger Gunilla Winderud Grehn, socialt ansvarig samordnare hos kommunen.
Den utredning som gjorts visade att det var många larm som kom in den aktuella natten och att enheten valt att prioritera och agera vid rörelselarmens signal framför trygghetslarmen.
– Rörelselarmet prioriterades framför trygghetslarmet vid det här tillfället. Vi vet inte när personen avled och vad det var som orsakade det, men det allvarliga är att personen behövde kalla på någon genom larmet och ingen kom. Där ser vi att vi brustit, säger Winderud Grehn.
Händelsen inträffade under semestertider och under tidsperioden var boendet bemannat med personal som var ovan att arbeta där.
Den rutin som fanns för besvarande av trygghetslarm var inte uppdaterad och det saknades kunskap om var den fanns.
Utredningen visar även på brister i att kunna ta del av aktuell dokumentation inför ett nytt arbetspass och att det fanns brister när det gäller ansvarsfördelningen under arbetspassen.
Vård- och omsorgskontoret har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Sarah.
De har också tagit fram en åtgärdsplan.
Enheten har uppdaterat rutinerna för besvarande av trygghetslarm och infört en signeringslista för aktivering och placering av rörelselarm.
De ska också få schemalagd tid för att läsa journaler. Sedan ska de arbeta med introduktionsmaterial för nyanställda och vikarier samt skapa arbetssätt för att hantera varierande vårdtyngd och bemanning.