Det var 2014 som en kvinna i 25-årsåldern sökte till en vårdcentral på grund av blödningar. Hon fick veta att den kopparspiral hon hade kunde sitta fel. Efter en undersökning fick hon veta att barnmorskan inte sett någon spiral och därför antagit att den stötts ut och satt in en ny.
Men kvinnan fortsatte blöda och tvingades efter några dagar uppsöka akuten. Hon sökte sedan upprepade gånger vård på kvinnokliniken på Vrinnevisjukhuset. Vid ett ultraljud misstänkte den undersökande läkaren att det fanns två spiraler, men var osäker och bad en mer erfaren kollega om hjälp. Läkarkollegan valde dock att skicka hem kvinnan utan uppföljning.
Tre år passerade innan kvinnan tog ut spiralen. Även då såg de endast en spiral, men vårdcentralen hade inte tillgång till alla tidigare journaler. Ett och ett halvt år efter att spiralen tagits ut sökte hon återigen vård – nu med kraftiga buksmärtor. På gynmottagningen hittades sedan den andra spiralen som kvinnan hela tiden menat satt kvar. Nu konstaterades också utomkvedshavandeskap – att ett befruktat ägg fastnat i äggledaren, vilket ledde till att ena äggledaren opererades bort.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nu granskat ärendet och ger flera vårdgivare kritik. Dels får barnmorskan på vårdcentralen kritik för att hon inte säkerställde att spiralen var borta innan hon satte in en ny. Även läkaren som skickade hem kvinnan utan uppföljning får kritik. Kvinnans journaler hade heller inte sammankopplats vilket gjorde att vårdpersonal inte hade tillgång till hela historien när hon sökte, något Kvinnokliniken anmält till Datainspektionen.
Katri Nieminen är verksamhetschef för Kvinnokliniken på Vrinnevisjukhuset och säger att många olyckliga omständigheter ledde fram till detta.
– Det är väldigt olyckligt och vi beklagar det verkligen. Jag har pratat med alla som träffat henne och alla är väldigt ledsna för det lidande hon fått utstå. Jag har också träffat kvinnan.
Hon sa flera gånger att hon trodde att spiralen var kvar, lyssnar ni inte på patienten?
– Absolut, men här hör det också samman med felet med journalerna.
Katri Nieminen säger att de nu fört flera diskussioner för att det inte ska riskera ske igen. Bland annat om vikten av att försäkra sig om att en spiral kommit ut och att den kan sitta fel och vara svår att se på ultraljud.