Det var vid en undersökning på Vrinnevisjukhuset som patienten ombads ta sig till ett annat undersökningsrum, enligt den utredning som Inspektionen för vård och omsorg genomfört. Patienten lider av reumatism, är i behov av personlig assistans samt använder ibland rullstol. Trots det ombads hon att själv ta sig till undersökningsrummet. För att ta sig dit fick hon dessutom gå genom ett personalutrymme. På väg in i det rum där personalen satt fastnade hon med skon i en trasig tröskel och föll handlöst till golvet. Hon föll så illa att hon bröt överarmen och armbågen samt fick sårskador i pannan och på benet. Efter fallet fick hon tas till akuten där hon gipsades och en operation fick planeras in.
IVO konstaterar i sin utredning att någon ur personalen borde ha hjälpt patienten eller ordnat med något hjälpmedel vid förflyttningen – ingen person fanns vid hennes sida då hon föll. Patienten borde heller inte överhuvudtaget ha hänvisats till ett personalutrymme, skriver myndigheten. Detta är olämpligt både då utrymmet inte är anpassat till patienter samt på grund av sekretess då remisser med personuppgifter förvaras där. Enligt sjukhusets internutredning har patienter också tidigare hänvisats att gå genom personalutrymmet och myndigheten konstaterar även att personal tidigare snubblat över den trasiga tröskeln.
Händelsen har lex Maria-anmälts av sjukhuset som vidtagit en rad åtgärder.