Det var i januari som två vårdare på ett äldreboende i Norrköping skulle flytta en patient från dennes säng till en rullstol med hjälp av en lyftsele. Den ena vårdaren upplevde att lyftselen var för stor, men sa ingenting då hen inte brukar arbeta på avdelningen och antog att den erfarne kollegan visste vad som gällde.
Under lyftet inträffade dock olyckan: patienten gled ur selen, landade på golvet och slog i huvudet. Fallet orsakade ett tre till fyra centimeter långt jack i huvudet och en bula. Sjuksköterska tillkallades och lade om sårskadan, men kunde konstatera att skadorna inte var allvarliga. En arbetsterapeut tillkallades också och en ny lyftsele provades ut.
En utredning startades för att ta reda på orsakerna bakom olyckan och flera brister har nu upptäckts. På patientens rum fanns bland annat fyra olika lyftselar. Två av dessa var gamla selar, som patienten haft tidigare och inte längre skulle användas. Det var en utav dessa personalen använde.
– Den gamla selen hade blivit tvättad och inställd på rummet igen, säger Anneli Granath, områdeschef.
Enligt utredningen hade patienten också gått ner över tio kilo på ett år – utan att någon ny lyftsele provats ut. Arbetsterapeuten, som är den som ansvarar för hjälpmedel, hade inte fått kännedom om detta.
Enligt utredningen fick patienten ingen långvarig skada, men vård- och omsorgskontoret ser allvarligt på händelsen eftersom den bedöms ha kunnat medföra en allvarlig vårdskada. De har därför anmält det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.
– Det kunde ha orsakat en större skada. Nu blev det lyckligtvis inte så, men vi måste utreda och ser var vi brustit, säger Anneli Granath.
Efter händelsen har flera åtgärder vidtagits. Bland annat rutiner för var information om hjälpmedel ska förvaras och personalen har informerats om hur återlämning av hjälpmedel som inte längre är aktuella ska gå till.
– När något sådant här händer tar vi upp det direkt tillsammans med personalen. De har fått information om var utskrivningsprotokoll ska förvaras så att det ska vara likadant överallt. Vi har också en utbildning nu som heter just "Säker hantering av hjälpmedel", som vi trycker på att alla ska gå, säger Anneli Granath.
Enligt Anneli Granath visade utredningen inte på några tekniska fel på liften.