Det var när en man i 60-årsåldern kom in med bröstsmärtor som vårdcentralen i fråga genomförde en elektrokardiografi (EKG). På resultatet fanns tecknen för en hjärtinfarkt, men detta uppmärksammades inte. Läkaren som analyserade resultatet fastslog att symtomen var ?oklara bröstkorgbesvär?.
Missen ledde till en Lex Maria-anmälning. Socialstyrelsen är kritisk men anser att internutredningen som vårdcentralen genomför är tillräcklig, liksom åtgärderna som vidtas.
Dock får vårdentralen ytterligare kritik för att Lex Maria-anmälningen inkom först den 29 juni, knappt tre månader efter händelsen. Socialstyrelsens riktlinjer säger nämligen att två månader är maxtid.