Båda personerna har en demenssjukdom och de har tidigare haft problem i samspelet med varandra. Strax innan händelsen, gjordes bedömningen att dessa två personer inte skulle lämnas ensamma tillsammans.
Vid det här tillfället var personalen i köket och förberedde eftermiddagskaffet, men kunde se de båda brukarna. Den ena plockade med en duk vid ett bord, där den andra satt. Personen som satt blev då arg och tog strypgrepp på personen som plockat med duken. Personalen såg händelsen och ropade till, varpå brukaren släppte taget.
Ansvarig sjuksköterska bedömde att brukaren betedde sig som vanligt efter händelsen och inga synliga skador hittades.
För att förhindra att detta händer igen ska personalen se till att de två personerna aldrig mer blir ensamma tillsammans. Dessutom ska de ta hjälp av andra avdelningar på boendet, ifall personalen inte har möjlighet att ha uppsikt över de här personerna.