Den gravida kvinnan hade tidigare genomgått ett akut kejsarsnitt på grund av värksvaghet. När hon nu var gravid igen planerades dock en vaginal förlossning – i enlighet med medicinska rutiner och kvinnans egen önskan, enligt vårdens anmälan till IVO.
Kvinnan kom in till sjukhuset för en planerad igångsättning. Barnets puls var till en början avvikande, men normaliserades sedan. Efter ungefär sju timmar började pulsen avvika igen. Trots det dröjde det 45 minuter innan det fattades beslut om akut kejsarsnitt och först en halvtimme efter detta föddes barnet. Barnet hade då ingen hjärtfrekvens och det krävdes återupplivningsinsatser. Läkarna befarade då att barnet fått omfattande skador på grund av långvarig syrebrist i hjärnan och ett beslut om kylbehandling fattades – en behandlingsmetod som kan minska dödligheten och begränsa hjärnskadorna hos nyfödda barn med syrebrist. Behandlingen skulle utföras på neonatala intensivvårdsavdelningen på Universitetssjukhuset i Linköping och det beslutades om transport. Men transporten dröjde. Vrinnevisjukhuset hade inte möjlighet att transportera och i Linköping behövde man ringa in personal hemifrån för att bemanna transporten. Först sju timmar efter födseln fick barnet behandlingen.
Efter det inträffade fick barnet kvarstående skador. Enligt sjukhusets utredning befarades livslånga men. Till anmälan finns sedan ett kort tillägg: då sjukhuset i juli ska skicka in lex Maria-anmälan till IVO får de information om att barnet avlidit i hemmet.
I en utredning kommer kliniken fram till att händelsen hade kunnat undvikas och att misstagen varit flera. Framförallt togs beslutet om akut kejsarsnitt för sent, men även CTG:n (övervakningen av barnets puls) tolkades fel, och kylbehandlingen fördröjdes. De bakomliggande orsakerna är bland annat brister i teamarbetet och bristande kunskaper om tecken på minskad syretillförsel. Det handlar även om attityder och en kultur på kliniken där kejsarsnitt ibland kan uppfattas som ett misslyckande.
Efter det inträffade har sjukhuset genomfört en intern utredning och händelseanalys. Analysgruppen har föreslagit hela 15 förbättringsförslag som kliniken uppger att de kommer införa. En handlingsplan är påbörjad.