Flickan fick tag på nyckeln till medicinrummet när nyckelknippan låg obevakad på ett bord. På det sättet kom hon över antidepressiva läkemedel som hon förgiftade sig med.
Efter att personal hittat en läkemedelsburk i flickans säng tillkallades ambulans. Flickan fick sedan vårdas på intensivvårdsavdelning.
Enligt Inspektionen för vård och omsorg, IVO, var det inte förenligt med god vård när nycklarna till läkemedelsförrådet hanterades på ett så osäkert sätt. IVO riktar kritik mot vårdgivaren Region Östergötland för denna brist.
Flera åtgärder har vidtagits för att förhindra att samma sak händer igen. Bland annat har rutinen för nyckelhantering förtydligats.