Det var i samband med att en patient på ett särskilt boende skulle få sitt långtidsverkande insulin som misstaget begicks. En av personalen som normalt sett inte hanterar insulin gav istället för rätt insulin ett insulin som var snabbverkande.
Personalen upptäckte misstaget snabbt och rapporterade till ansvarig sjuksköterska som kontaktade läkare. Läkaren ordinerade täta besök av personal och blodsockerkontroller. Efter händelsen har boendet bland annat haft repetition med delegerad personal om att kontrollera läkemedel som ges mot läkemedelslistan. Patienten skadades inte av misstaget