Det var i samband med hemsjukvård som misstaget skedde. Patienten var ordinerad långverkande insulin. Delegerad personal från hemtjänsten tog fel spruta och gav istället snabbverkande insulin med det långverkande insulinets ordination. Enligt lex Maria-anmälan upptäcktes misstaget omedelbart och ambulans tillkallades. Enligt anmälan mådde patienten bra efter de vidtagna åtgärderna och fick inga men av det inträffade.
Lärdomen som dragits efter händelsen är bland annat att enheten ska se till att arbetsrutiner och lokal rutin för läkemedelshantering blir kända och följs av all delegerad personal på enheten.