Sjuksköterskorna blandade ihop patienten med en annan med liknande namn. Någon jämförelse av patientens personnummer med det på blodpåsen gjordes aldrig.
Som tur är slutade misstaget bra. Patienten som fick blodtransfusion med fel blodgrupp fick inga men av händelsen.
Socialstyrelsen konstaterar att de berörda sjuksköterskorna inte uppfyllt de krav som ställs på dem vid en transfusion. De är då bland annat skyldiga att kontrollera att patientuppgifterna på blodenhetens följesedel stämmer överens med patientens egna styrkta identitietsuppgifter.
Enligt Socialstyrelsen har avdelningen på Vrinnevisjukhuset tagit händelsen på allvar och strävar nu efter en hög patientsäkerhet. Därför vidtas ingen ytterligare åtgärd än redovisningen av ansvarsbiten och de åtgärder som Socialstyrelsen anser att vårdavdelningen måste genomföra.