Bakgrunden till lex Maria-anmälan var vad som hände sedan en man sökt vård på vårdcentralen i mars i år efter en längre förkylning, med bland annat hosta. Vid besöket hos läkaren berättade mannen att hans pappa avlidit i lungcancer och att en nära skäktning till honom opererats för lungcancer två år tidigare. Läkaren bedömde att mannen hade en luftvägsinfektion och att han skulle återkomma inom 14 dagar om besvären fortsatte.
Knappt två veckor senare ringde mannen till vårdcentralen och fick prata med en sjuksköterska. Han sa då att hans problem med hostan hade ökat och att han villa ha en hostmedicin utskriven samt få en ny läkartid. Uppgifterna lämnades vidare till jourläkaren som också skrev hostmedicin. Flera månader senare hörde en nära anhörig till mannen av sig till vårdcentralen och sa att mannen kan ha blivit utsatt för felbehandling då det visat sig att han var allvarligt sjuk i lungcancer.
"Inte acceptabelt"
Enligt jourläkaren som skrev ut hostmedicinen fanns det inga anteckningar i mannens journal om att lungcancer var vanligt i släkten.
Det har i efterhand visat sig att det funnits stora brister i hur lång tid det tagit att skriva ut läkarnas journalanteckningar. Konsekvensen har blivit att patienternas journaler i vissa fall inte varit uppdaterade. Detta medförde i det aktuella fallet att jourläkaren inte visste om att lungcancer var vanligt i mannens släkt, trots att det gått två veckor sedan mannen nämnde det för den första läkaren.
Från vårdcentralen har man skrivit att orsaken till det som hänt är att verksamheten ingått i en större omorganisation. Bland annat har verksamheter slagits ihop. Täta chefsbyten har medfört brister i hur verksamheterna skötts, och även sjukdom i sekreterargruppen sägs ligga bakom den försenade journaluppdateringen. Brister i rutiner och ansvarsfördelning ligger också bakom problemen, har vårdcentralen skrivit.
Socialstyrelsen skriver att detta inte är acceptabelt ur patientsäkerhetssynpunkt. De skriver att det inte gått att se när journalanteckningen om lungcancer i släkten fördes in i mannens journal. "Utskriften kan ha skett långt senare eftersom händelsen inte uppmärksammades förrän i juli", skriver Socialstyrelsen. Vårdcentralen ska nu rapportera till Socialstyrelsen hur man ska eliminera väntetiderna för utskrift av journalerna.
Enligt Margareta Swartz, primärvårdschef i östra Östergötland, satte chefen för vårdcentralen omedelbart in åtgärder efter att problemen blev kända i somras. Hon säger att landstinget gjorde en riskanalys inför omorganisationen, där patientsäkerheten var ett fokusområde.
- När man gör en omorganisation av det här slaget utsätts verksamheten för ett högt tryck, säger hon.
Chefen för vårdcentralen, Eva Hagberg, bekräftar att omorganisationen blev en ansträngning för verksamheten, men att problemen löstes få fort man upptäckte det hela.
- Vi hyrde in hjälp och kom tillrätta med det ganska snabbt, säger hon.