Ny läkemedelsmiss på äldreboende

Det säger Ingalill Ringborg, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen, som ser allvarligt på det inträffade och har anmält missen enligt Lex Maria.

Det var i slutet av september som en patient på äldreboendet Generalen fick en annan patients läkemedel. Medicinen som låg i apodospåsar (medicin på rulle som laddas maskinellt på Apoteket, reds anmärkning) hade förväxlats men en annan patients. Vad det handlar om för läkemedel vill inte de ansvariga gå in på men säger att det rör sig om potenta mediciner.

– Det allvarliga i det här är att patienten inte fått sin egen medicin, utan någon annans, säger Ingalill Ringborg.

För två år sedan skrev Folkbladet om en dam som fick sin narkotikaklassade medicin utbytt och ersatt av receptfri medicin. Det var i samband med att en kvinna skulle flytta från eget boende till ett av kommunens särskilda boende som en sjuksköterska upptäckte att någon hade manipulerat med kvinnans mediciner, som även denna gånga låg i apodospåsar. Istället för den ordinerade narkotikaklassade medicinen, som kvinnan tog mot smärta, hade något lagt i receptfri medicin som kvinnan fått av hemtjänsten.

Medicinstölden polisanmäldes men utredningen lades ner i brist på bevis. Däremot gjorde inte kommunen någon Lex Maria-anmälan trots att det var hemtjänstpersonal som gav kvinnan den narkotikaklassade medicinen.

– I det fallet var det primärvården som hade uppföljningsansvaret eftersom manipulationen skett i den egna bostaden, säger Liselotte Landerdal omsorgschef för kommunens äldreboenden i innerstan.

Hon berättar att kommunen efter detta införde kontroller av apodospåsarna, innan de delades ut i det egna hemmet.

Den senaste gången handlar det, enligt de ansvariga, inte om manipulation, utan om handhavande fel. Ingalill Ringborg säger att patienten inte lidit någon skada. Vård- och omsorgskontoret har dock utrett och anmält händelsen, enligt Lex Maria till IVO, inspektionen för vård- och omsorg.

– Man har inte följt de rutiner och direktiv som finns när man ger mediciner, säger Ingalill Ringborg.

Så fler patienter kan ha drabbats eftersom man inte har haft någon koll?

– Ja, men det finns inga mer avvikelser skrivna, säger Ingalill Ringborg.

Vid utredningen fann man också brister i dokumentation och uppföljning samt information till närstående.

– Även om det är bifynd i sammanhanget så tar vi även tag i det här för att säkerställa att det här inte ska kunna hända igen, Ingalill Ringborg.

I och med Lex Maria-anmälan har kommunen tagit fram flera åtgärdsförslag.