Redan under hösten hade en orosanmälan om kvinnan inkommit till socialkontoret i Norrköping. Oron gällde missbruk och att kvinnan levde i misär. Efter ytterligare en orosanmälan i januari inledde socialkontoret en utredning enligt lagen om vård av missbrukare. Snart inkom en ny orosanmälan: kvinnan uppgavs må sämre, ha eskalerat i sitt missbruk samt ha oroväckande sår på benen. Hon lades in på sjukhus för bensåren, men uppgavs sedan ha fortsatt sitt missbruk efter utskrivningen.
Socialsekreteraren beslutade om en läkarundersökning, men bedömde att det inte fanns skäl till omedelbara åtgärder. I början av februari gjordes ett hembesök där misären i lägenheten konstaterades. Kvinnan sa då att hon inte längre missbrukade och att hon skulle gå på läkarbesöket, men tackade nej till medföljare. Vid ett andra hembesök ett par veckor senare var hon dock påverkad och benen var svullna. Hon uppgav att hon varit på läkarundersökningen och nekade till vidare hjälp från socialkontoret. Därefter upphörde kontakten. Socialkontoret gjorde inga fler försök att nå kvinnan.
Två veckor efter socialkontorets sista besök lades kvinnan in på sjukhus med akut njursvikt och andnöd till följd av infektionerna i benen. Hon avled kort därefter. Enligt läkare till följd av infektionerna.
Efter dödsfallet beslutade socialkontoret att göra en utredning där det framkom att de brustit på flera punkter. Bland annat gick kvinnan aldrig på den bokade läkarundersökningen, vilket socialsekreterarna inte tagit reda på. Kontoret anser att det är allvarligt att utredningen stannade av i väntan på resultatet från läkarundersökningen och att ingen kontakt togs med vården när läkaren inte hördes av. Att socialsekreterarna inte tog någon mer kontakt med kvinnan efter det andra hembesöket är också en brist.
Utredningen utmynnade i att händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Sarah. IVO har nu utrett ärendet och meddelat sitt beslut. Myndigheten anser att nämnden har anmält och utrett händelsen enligt socialtjänstlagen och att man identifierat bakomliggande orsaker samt planerat åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen. Bland annat ska uppdrag göras tydligare och innehålla en tidsperiod för både uppdraget och återkoppling. IVO avslutar därför ärendet utan att vidta några ytterligare åtgärder.