Det var i december 2020 som kvinnan kontaktade vårdcentralen i Norrköping på grund av besvär i rygg, nacke och axlar sedan flera veckor. Hon hade också tryck/värk över tandraden och vid högra sidan av näsan utan andra förkylningssymtom. Hon kände sig också öm i höger armhåla. Svaret från vårdcentralen blir att man sätter in en antibiotikakur mot bihåleinflammation.
Efter det här blev kvinnan inte bättre. Hon blir sjukskriven och får träffa fysioterapeut för rygg-, muskel- och ledbesvär. Hon får också träffa en psykolog och får sömntabletter. I mitten av februari 2021 söker kvinnan till akuten där hon remitteras till öron-, näsa- och hals-kliniken. Kort därpå visar röntgen "metastaserad bröstcancer", alltså cancer som spridit sig. Kvinnan dör kort därefter.
IVO har i sitt beslut konstaterat att kvinnan inte fått den vård hon borde ha fått. Man har också skrivit i sitt beslut att man "kan" komma att följa upp vilka eventuella åtgärder vårdgivaren har vidtagit.
Just formuleringar om "kan" har anmälaren reagerat på. Att det är för vagt. Anmälaren tycker också att berörd läkare borde fått en varning. I ett svar till anmälaren avslår myndigheten anmälarens begäran om tuffare beslut. IVO skriver att "vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig omfattning, samt har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet". Man tillägger också att man inte utfärdar varningar numera.