Dottern till en kvinna som plötsligt avled på ett äldreboende i Norrköping har anmält Region Östergötland och vård- och omsorgsnämnden i till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. En läkare konstaterade dödsfallet vid hembesök och fattade beslut om obduktion i samråd med de anhöriga, men någon sådan gjordes aldrig. Istället kremerades den avlidna kvinnan utan att dödsorsaken hade blivit fastställd. IVO:s utredning visar på allvarliga brister i rutinerna hos både regionen och vård- och omsorgsnämnden.
Enligt utredningen skickade läkaren av misstag aldrig iväg den digitala remissen, vilket fick till följd att patologen inte kallade för obduktion. När misstaget upptäcktes var det för sent – begravningsbyrån hade redan hämtat kroppen. En vaktmästare lämnade ut den avlidne inför begravning efter rutinmässig identitetskontroll. Dessa rutiner ska nu ses över i samband med att en revidering av befintliga riktlinjer kring utlämnande och remittering sker.
Hädanefter ska utlämnande till begravningsbyrå göras av sköterska som kontrollerar att planerad rättsmedicinsk undersökning eller obduktion har utförts och det digitala remissystemet förenklas för säkrare hantering. Norrköpings kommun bedöms ha vidtagit samt planerat tillräckliga åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar.