I oktober lades en patient in på Vrinnevisjukhusets medicinklinik på grund av förvirring. Patienten hade epilepsi, hypertoni och hjärtsvikt – det kände sjukhuspersonalen till – men ingen fallriskbedömning gjordes.
Labratorieprover visade tecken på infektion. Två dagar senare hittade patienten på golvet vid toaletten. Fallet hade gjort att patienten fick en höftledsfraktur.
Inga åtgärder hade vidtagits för att minska risken för en fallolycka.
Nu, drygt sju månader senare, har sjukhuset gjort en Lex Maria-anmälan som inkom till Inspektionen för vård och omsorg i förra veckan.