Man led av lårbensfraktur - upptäcktes först efter några veckor

Mannen i 65-årsåldern led av alzheimers och bodde på vård- och omsorgsboendet Timmermannen. Det var när han i augusti transporterades i sin rullstol, av personal, som han satte i fötterna och föll framstupa ur rullstolen. Vid fallet fick han ett sår i pannan som behövde sys.

- Vi åkte till akutmottagningen där hans huvud röntgades, säger Anita Ottosson, medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Mannen fick åka tillbaka till boendet samma kväll. Det var ingen som misstänkte att han ådragit sig några andra skador.

Omvårdnadspersonalen påtalade dock, strax därpå, för sjuksköterskor att han verkade ha smärta.

- Men de undersökte honom och fann inget som tydde på någon fraktur, säger Anita Ottosson.

Han måste ha haft jätteont?

- Det är bara spekulationer, det är inget som personalen har märkt, han har inte suttit och skrikit, fortsätter Anita Ottosson.

Först efter några veckor konstaterades att mannen hade en lårbensfraktur som han troligtvis hade fått av fallet.

- Han var dement och kunde inte utrycka sig själv. Det är kommunikationen som har brustit här. Det är inte så lätt att förstå en dement person, säger Anita Ottosson.

Därefter opererades han för sin fraktur. 1,5-2 veckor efter operationen avled han på sjukhuset.

- Han kom aldrig tillbaka till oss efter operationen, säger Anita Ottosson som inte kan svara på vad mannen dog av.

Kommunens analys har visat brist i kommunikation mellan personal, viss brist av information mellan olika personer som arbetade vid tillfället och även brister i hur rutiner och riktlinjer följdes.

- Det är klart att det här är allvarligt men risken för att det här ska hända igen är liten, säger Anita Ottosson.

Kommunen har nu gjort en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen, plus att nio förslag till åtgärder har tagits fram för att förhindra att samma sak ska kunna hända.

Förbättrad kommunikation, dokumentation och minskad arbetsbelastning är några av åtgärdsförslagen.