Det var i februari i år som den mycket funktionsnedsatta personen glömdes bortunder drygt sex timmar. Personen har en hjärnskada som påverkar rörelseförmågan. Hen har också svårt att prata och förstå andra och har personlig assistans från åtta på morgonen till åtta på kvällen. Nattetid får personen tillsyn vid två tillfällen.
Det var på morgonen när personal skulle gå på sitt skift som någonting gick fel och den vårdbehövande lämnades ensam.
Kommunens utredare konstaterar att personen kan ha känt obehag av att inte kunna få komma till toaletten samt inte få mat och dryck, men att hen inte fått några fysiska eller psykiska skador.
Utredningen visar att arbetsrutinen för att säkerställa att personen får sin personliga assistans var bristfällig, trots att liknande händelser inträffat tidigare. Därför anmäler vård- och omsorgskontoret händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Sarah.
Misstaget bedöms som allvarligt eftersom det kunde fått katastrofala konsekvenser för personen i fråga som är helt och hållet beroende av stöd och hjälp för sin totala livsföring.