Den 12 september 2014 ringde personal från hemtjänsten på hemma hos en enskild hemtjänsttagare, men ingen öppnade. Tillbaka i hemtjänstens grupplokaler gjordes då försök att nå hemtjänsttagaren via telefon, men ingen svarade. Då kontaktade personalen enhetens samordnare. Enligt pressinformation från Norrköpings kommun var det i samband med den kontakten som otydligheter i kommunikationen om vem som skulle göra vad uppstod. Detta ledde till att ingen kontakt togs med brukarens anhöriga. Något som enligt gällande rutiner skulle ha gjorts.
Tre dagar senare hittade anhöriga brukaren medvetslös på golvet i sin lägenhet. Personen som var nedkyld bedömdes ha legat där i minst tre dygn. Brukaren fördes då omgående till sjukhus där intensivvård påbörjades. Den 23 september 2014 avled personen utan att ha återfått medvetandet.
Händelsen som bedöms som ett allvarligt missförhållande anmäls nu av och vård- och omsorgskontoret enligt Lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg.
Enligt kommunen har ett flertal åtgärder vidtagits sedan det inträffade. Alla medarbetare ska ha informerats om händelsen och den berörda enhetschefen har gått igenom och reviderat den rutin som fanns vid utebliven kontakt. Ansvarsfördelningen ska göras tydligare och arbetsorganisationen i snarlika situationer ska ses över. Vidare finns behov av att öka förståelsen och betydelsen av journalanteckningar liksom förbättringar i introduktionen av ny personal.