Kvinna nära förblöda vid operation

En frisk kvinna i yngre medelåldern kom till kvinnokliniken med en remiss för en cysta på ena äggstocken. En specialistläkare ville genomföra laparoskopi, en titthålsundersökning i buken som ett led i infertilitetsutredning. En annan läkare var dock tveksam till ingreppet eftersom cystan var så pass liten.Men titthålsundersökningen skulle genomföras. Ganska snart upptäcktes färskt blod i bäckenet framför livmodern. Samtidigt sjönk plötsligt kvinnans blodtryck mycket kraftigt. Man kunde snart konstatera en kraftig blödning och misstänkte en skada på stora kroppspulsådern, aorta.Kallade på hjälp
Man försökte nu tillkalla hjälp. En operationsundersköterska sprang iväg till närliggande operationssal för att tillkalla kirurg. En kirurgläkare som just skulle starta en operation uppfattade inte allvaret och uppmanade sköterska att söka hjälp på annat håll.En kärlkirurg på Vrinnevisjukhuset söktes men var inte tillgänglig. Därför kallade man efter en kärlkirurg från Universitetssjukhuset i Linköping (US). Han anlände ca en timme efter att kallelsen gått ut. Då hade patientens tillstånd stabiliserats.Skadorna på bland annat aorta kunde försörjas bland annat med ett konstgjort kärl. Cystorna på äggstockarna opererades bort. Operation avslutades och operationshaken togs bort. Patienten överfördes till intensivvårdsavdelning för fortsatt övervakning och postoperativ vård.Efter två dygn på intensivvårdsavdelning överfördes patienten till en gynekologisk vårdavdelning. Patienten skrevs ut till hemmet tio dagar efter operationen.Kritik
Socialstyrelsen, som gjort en uppföljning på en Lex Maria-anmälning, riktar nu kritik mot Kvinnokliniken på en rad punkter:✔ Operationen upplevdes inte nödvändig av opererande gynekolog - ändå genomfördes den.✔ Valet av operationssnitt då en aortaskada misstänktes.✔ Avsaknad av fungerande rutin vid inkallande av kärlkirurg. Kärlkirurgen på Vrinnevisjukhuset var inte tillgänglig vid det aktuella tillfallet, utan man fick söka en kärlkirurg från Universitetssjukhuset i Linköping (US). Socialstyrelsen menar att det måste finnas fungerande rutiner för att snabbt få fram backup-resurser när vården är utlokaliserad på de olika sjukhusen i länet.✔ Brist i kommunikationen. När undersköterskan sprang in till närliggande operationssal och påkallade hjälp där uppfattade personalen inte allvaret i kallelsen. Hur man kommunicerar och tar emot det kommunicerade budskapet kan var en avgörande omständighet i en akut situation, skriver Socialstyrelsen.Vrinnevisjukhuset har efter händelsen ändrat och förbättrat flera rutiner.

Kvinna nära förblöda vid operation

En fullt frisk kvinna var nära att förblöda till följd av komplikationer vid ett gynekologisk ingrepp. Socialstyrelsen riktar nu stark kritik mot Kvinnokliniken på Vrinnevisjukhuset. Bland annat kritiseras bristen på rutiner att snabbt få fram backup-personal vid akuta situationer.