Den 86-årige mannen hade prostatacancer och hans njurar avlastades med hjälp nefrostomi, en sorts kateter.
Katetern hade lossnat i hemmet och mannen fick en remiss för återinföring den 30 november förra året. Men återinförseln sköts upp två gånger av oklara anledningar. Det dröjde till 3 december innan mannen fick en ny kateter.
Efter det försämrades hans tillstånd så pass kraftigt att han inte kunde flytta hem igen, utan fick flytta till ett kommunalt korttidsboende, där han till slut avled.
Urologikliniken har nu upprättat en lex Maria-anmälan och IVO, inspektionen för vård- och omsorg, ska utreda ärendet.