Trots att den gamla kvinnan gång på gång upprepade att hon saknade en viktig medicin i sin apodospåse brydde sig varken vårdpersonal eller ansvarig sjuksköterska om att kontrollera kvinnans mediciner.
Pressad situation
Först efter fyra dygn upptäckte personalen att kvinnans mediciner förväxlats med en annan patients - vid det tillfället hade de båda patienterna fått fel mediciner vid 24 tillfällen av åtta olika personer. Den ena patienten hade då hunnit bli så sjuk att en läkare skrivit ett såkallat "sjukpapper".
Händelsen som inträffade i slutet av augusti har granskats av Socialstyrelsen. I ett beslut skriver de att det funnits ett stort antal bakomliggande faktorer som lett fram till händelsen. Bland annat kritiseras Borgmästargården för att brista i läkemedelshanteringen och i hur bemanningen på avdelningarna sköts. I beslutet skriver de att personalen medvetet brutit mot rutinerna på grund av en alltför pressad situation.
Anna-Pia Viklund, verksamhetschef på Borgmästargården, beklagar händelsen men säger samtidigt att personalen inte kan skylla på stress.
Tillräcklig bemanning
- Vad jag förstår så har ansvarig sjuksköterska bett en undersköterska dela ut de färdigpackade apodospåsarna - medicinpåsar som paketeras på apotek - till patienternas rum, vilket egentligen är hennes ansvar. Undersköterskan förväxlade sedan två patienters mediciner. Men att sedan åtta personer missar att det är fel medicin, trots att de fått utbildning i medicinutdelning, och sedan skyller på stress - det håller inte, säger hon.
I Socialstyrelsens beslut kritiseras Borgmästargårdens ledning för att inte ha uppmärksammat personalens pressade situation. Men enligt Anna-Pia Viklund var och är bemanningen på avdelningarna tillräckligt. Däremot tycker hon att verksamheten har brustit i sin organisation.
- Som personal kan man uppleva att man är stressad och hävda att det beror på personalbrist, men i det delegeringsansvar man har ingår att kontrollera vilket namn som står på medicinpåsarna oavsett känslor som stress, säger hon.
När Folkbladet frågar hur bemanningen på avdelningen såg ut vid tillfället för medicinförväxlingen svarar Anna-Pia återigen hon tycker att den var och är tillräcklig.
Kaotiskt
- Vi har sju patienter på varje avdelning. På morgonen är det fyra personal, mitt på dagen kan de vara två eller tre och på kvällen är de tre stycken som hjälper de gamla i säng, förklarar hon.
Anna Dykow är undersköterska på Borgmästargården och en av de som gav patienterna fel medicin. Hon vittnar om en kaotisk situation där personalen gång på gång bett om hjälp i form av förstärkning utan att cheferna tagit deras vädjan allvar.
- Pratar Anna-Pia om samma äldreboende? Vi är två personal på morgonen, en eller högst två personal på dagen och på kvällen är vi en och en halv person som ska hjälpa de boende i säng - det betyder att vi kan få hjälp från en annan våning om det behövs, säger hon.
Hjälp av kurator
Sedan händelsen med medicinförväxlingen i höstas har Anna Dykow och hennes kollegor mått väldigt dåligt och fått hjälp av en kurator.
- Jag har arbetat här i tio år och aldrig mått dåligt tidigare. Men perioden när det här hände var fruktansvärd. Vi hade väldigt många vårdkrävande patienter på avdelningen och fick ingen förstärkning. Jag minns att jag vid flera tillfällen stod och valde: vad ska jag göra först - ska jag hjälpa patienten som ramlat eller hon som håller på att klättra över staketet eller ska jag ta hand om patienten som just kräkts, berättar Anna Dykow.
Den 27 april ska Borgmästargården redovisa till Socialstyrelsen vilka åtgärder som vidtagits för att komma tillrätta med bristerna.