Personen har ett omfattande hjälpbehov och assistans dygnet runt. När assistenten skulle byta blöja gled person ur sängen och bröt lårbenet. Personen fördes med ambulans till sjukhuset, där läkarna såg sig tvungna att amputera benet då det ansågs livshotande att söva personen. Amputationen kunde genomföras med enbart ryggmärgsbedövning.
En intern utredning visar att fallet kunde ske på grund av att båda sänggrindarna var nere, vilket strider mot den arbetsbeskrivning som finns. Verksamheten gör nu en lex Sarah-anmälan till IVO. Ytterligare en utbildning kring lyft och förflyttning ska göras för att det inte ska hända igen.