Kvinnan flyttades över från en privat mödravårdsmottagning till Vrinnvisjukhuset. De första ultraljudsbilderna från den privata mottagningen gick inte att se. De senare bilderna var oklara och vilseledande.
Inspektionen för vård och omsorg skriver i sitt beslut att en överflyttning av patienter från en vårdgivare till en annan, kan innebära en viss risk för att information missas. När vårdpersonal vid Vrinnevisjukhuset inte heller kunde se ultraljudsbilderna från den privata mottagningen, så kunde man inte heller säkerställa att bedömningen som man gjorde var korrekt.
För att minimera riskerna för att detta ska ske igen förslår Landstinget i Östergötland flera åtgärder. Man vill undersöka privata vårdgivares möjlighet till lagring av ultraljudsbilder, vilket skulle ge möjligheter till eftergranskning. Man föreslår också att flera undersökare ska ha möjlighet att granska ultraljudsbilder och vill undersöka möjligheten till distansöverföring av ultraljudsbilder.
Inspektionen för vård och omsorg skriver i sitt beslut att ärendet är avslutat.