Händelsen som anmäldes enligt lex Maria har nu utretts och vårdgivaren. Bland annat nämns att en strukturerad bedömning av självmordsrisken inte gjordes enligt befintlig rutin och att åtgärder som att ta ifrån patienten föremål som kan användas som självskadematerial uteblev.
När patienten gjorde ett allvarligt självmordsförsök och akutlarmet gick kom inte intensivvårdsläkaren in på psykiatriavdelningen eftersom behörigheten på passerkortet hade tagits bort. Senare fördes patienten till intensivvårdsavdelningen, men avled där av sina skador. Vårdgivaren har nu vidtagit ett antal åtgärder och bedömer sannolikheten för att det ska hända igen som liten. Man har efter det inträffade omarbetet rutinerna för riskbedömningen och förtydligat vem som ska utföra den och hur ofta. Samtlig personal ska informeras och utbildas i de nya rutinerna. En förbättring av journaldokumentationen har också utarbetats. Inspektionen för vård och omsorg anser att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter enligt gällande bestämmelser och har därför beslutat att avsluta ärendet utan ytterligare åtgärder.