Det var en förmiddag i somras som mannen fick problem med hjärtat. En granne larmade via 112 men personalen på SOS Alarm prioriterade inte ärendet på rätt sätt, trots att man fick information om att tillståndet förvärrades.
Först när sjuksköterskan i det sista samtalet informerades om att mannen var medvetslös höjdes prioriteten, men det dröjde ytterligare innan larmet fick högsta prioritet.
Klockan hade passerat två, mer än fyra timmar efter första larmet, när ambulansen till slut dök upp men då gick inte den drabbade mannens liv att rädda.
Nu lex Maria-anmäls händelsen som en allvarlig vårdskada till Ivo av en anhörig till den avlidne.