Felbehandlades på Vrinnevi - kvinna dog
Den 69-åriga kvinnan kom till Vrinnevisjukhuset med bröstsmärtor. Där fick hon blodförtunnande medicin. Men sjuksköterskan skrev på fel rad och kvinnan fick dubbel dos.Några timmar senare avled hon av en massiv hjärnblödning.
När kvinnan kom till Universitetssjukhuset fick hon därför en ny dos. Kvinnan mådde bra, men strax efter midnatt hittades hon medvetslös och krampande i sängen. Skallröntgen visade att hon drabbats av en massiv hjärnblödning och hon avled senare på förmiddagen den 23 april.
Lex Maria
Nu har Eva Swahn, klinikchef på kardiologiska kliniken i Linköping, gjort en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.
- Det är en ren rutinåtgärd, säger hon. När något sådant här inträffar är det viktigt att se över rutinerna. Och det är viktigt att någon oberoende gör en utredning.
Blodförtunnande medel ges alltid vid misstänkt hjärtinfarkt. Både för att lösa proppar och förhindra att nya proppar bildas. Om för mycket blodförtunnande medicin ges kan patienten i stället drabbas av blödningar.
- Vi balanserar ständigt på gränsen mellan blödning och propp, säger Eva Swahn. Det är en svår balans och vi gör så gott vi kan.
Nya rutiner
Eva Swahn tror inte att det var feldoseringen som orsakade den 69-åriga kvinnans död.
- Det var fem och en halv timma mellan de båda doserna. Gränsen för hur tätt injektionerna får ges går vid sex timmar. Det är inte sannolikt att den halvtimman gjorde så stor skillnad. Men det får socialstyrelsens utredning visa.
För att undvika att samma misstag upprepas har rutinerna och dokumenten ändrats sedan dödsfallet.
- Jag hoppas verkligen att inte samma sak ska hända igen, säger Eva Swahn. Men det handlar om människor som jobbar med människor och då kan vad som helst hända.
Så jobbar vi med nyheter Läs mer här!