Det var dottern som kontaktade chefen för hemtjänsten, efter att mamman hade avlidit. Dottern, som bor på annan ort, undrade varför hon inte hade blivit informerad om att hennes mamma befann sig i livets slutskede. Dottern hade velat veta detta, så att hon hade kunnat vara hos sin mamma. Kvinnan var istället ensam och inget vak sattes in under hennes sista dagar.
Drygt en vecka innan kvinnan avled genomfördes ett hembesök av läkare och distriktssköterska inom hemsjukvården. Kvinnans son var med, men fick ingen information om sin mammas hälsotillstånd.
Kommunens egen utredning visar att hemtjänsten inte har tagit del av distriktssköterskans journalanteckningar och därför inte kunnat besluta om insatser, som till exempel vak. Missförhållandet rör även brister i samverkan mellan läkare, hemsjukvård och hemtjänst skriver kommunen.
Kommunen konstaterar också att hemtjänstpersonalen inte kände till att de skulle ta del av journalanteckningarna , eftersom de inte tidigare hade haft möjlighet till detta, då verksamheterna legat under olika huvudmän. Kommunen ställer också frågan om det finns kunskapsbrister hos personalen inom hemtjänsten, när det gäller vård i livets slutskede. Kommunen konstaterar också att rutinerna är otydliga när det gäller gemensam vårdplanering.
Efter det inträffade har hemtjänstpersonalen fått information om att de ska läsa journalanteckningarna varje dag. Även enhetschefen läser journalanteckningarna varje dag.
Kommunen har gjort en lex Sara-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.