Hemtjänstens omvårdnadspersonal ringde hemsjukvården efter att brukaren uttryckt självmordstankar, men problemen tolkades inte som akuta och hembesök bokades till dagen därpå. När en sjuksköterska väl kom var det redan för sent – brukaren hade avlidit.
Vid anmälan i december bedömdes händelsen som allvarlig. Kommunens egen utredning visade då att medarbetarnas osäkerhet kring nya ansvarsgränser inom hemsjukvården kan ha varit en av orsakerna till att händelsen ägde rum varpå nya rutiner för liknande situationer upprättades. Medarbetarna ska även ha fått utbildning i att möta personer med psykisk ohälsa.
IVO anser nu att vårdgivaren har fullgjort sina plikter genom den interna utredning de redovisat. Ärendet avslutas utan krav på ytterligare åtgärder.