En person med demenssjukdom föll illa och skadade sig i huvudet på ett av kommunens särskilda boenden för äldre. Senare avled personen på sjukhuset. (arkivbild)
Det var i slutet av förra året som en brukare med demenssjukdom halkade och föll på ett särskilt boende för äldre i Norrköping. I samband med detta skadade sig personen allvarligt i huvudet.
Brukaren behandlades med blodförtunnande läkemedel men försämrades gradvis med "smygande symptom", som det uttrycks i anmälan, och skickades till sjukhus. Där avled senare patienten på grund av en hjärnblödning.
Det här har lett till en så kallad "Lex Maria"-anmälan där Norrköpings kommun beskriver vad som gjorts efter händelsen. Man har startat en utredning om det handlar om brister inom den kommunala hälso- och sjukvården som kan ha bidragit till att personen avled.
Man har efter detta tagit fram en handlingsplan med åtgärder för att minska risken för att liknande händelser sker igen. Man har reviderat rutinerna för undersökning av personer som fallit och tagit fram checklistor för sjuksköterska och omvårdnadspersonal om hur man ska gå tillväga när man undersöker personer med misstänkt skallskada.
Dessutom har man informerat och utbildat om de nya rutinerna till personalen.
Lex Maria innebär att en vårdgivare har skyldighet att anmäla till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) om händelser som "medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada".