Händelsen är nu anmäld till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
I anmälan framgår det att undersökningen genomfördes under svåra förhållanden vilket kan förklara det bristande resultatet. Kvinnan var nämligen mycket orolig och ville inte genomgå gastroskopin.
Till slut övertalades hon dock.
Hon fick flera doser lugnande medel men var trots det orolig under hela undersökningstillfället vilket försvårade helhetsbedömningen och orsakade att kvaliteten av undersökningen blev ofullständig.
Kliniken skickade ett remissvar till vårdcentralen med förklaringen om att en eventuellt ny undersökning bör utföras med lugnande medel intravenöst.
Ganska exakt två månader senare, i mitten av mars, kom det en ny remiss till kliniken. Den blev dock inte prioriterad då man utifrån patientens sjukdomshistoria inte kunde förutse en allvarlig sjukdom.
Kliniken har nu vidtagit ett antal åtgärder för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen.
Man lyfter vikten av ett sammanhållet patientjournalsystem, bättre kommunikation med andra kliniker, en granskning av remisser innan tid erbjuds samt att patienten bör få ett specialistutlåtande inför vidare planering.
Kliniken kommer även göra en gemensam överläggning en gång i veckan tillsammans med Vrinnevisjukhuset för att patientfall som ska utredas vidare görs på rätt sätt ur patientsäkerhetssynpunkt.