Vid telefonrådgivning med uppgav patienten att hen led av ryggsmärta, hög feber samt trötthet. I beslutsunderlaget för liknande besvär står att telefonrådgivningen vid så påverkat allmäntillstånd ska hänvisa patienten direkt till läkare.
Det gjordes inte.
Inte heller fick patienten den ambulans hen bad om samma kväll utan ett ytterligare samtal till SOS alarm krävdes innan fallet togs upp.
Vid IVOS:s granskning uppgavs att patientens syresättning var låg, vilket kan vara allvarligt. Men i rapporten från ambulansen görs gällande att anledningen kan vara att patienten bar nagellack och mätningen sker på fingret. Patienten uppger dock att hen inte bar nagellack vid tillfället.
Efter en samlad bedömning av dessa händelser riktar IVO kritik mot flera inblandade vårdinrättningar.