Det var efter en frontalkrock i mars i år som den 70-åriga kvinnan togs till Vrinnevisjukhuset i Norrköping för vård. En så kallad multitrauma-datortomografi genomfördes på sjukhuset. Detta innebär en särskild typ av röntgen, som ska visa om organ exempelvis har blödningar. Men ingen av de två läkarna som granskade resultatet upptäckte några skador. Kvinnan låg över på sjukhuset för observation och uppgav huvudvärk vid tre tillfällen under natten, som hon också fick behandling för. Nästa dag skrevs hon ut av en tredje läkare, och fick lämna sjukhuset utan någon vidare uppföljning.
När kvinnan kände sig allt sämre uppsökte hon ett annat sjukhus, närmare sitt hem. Då stod det klart att det fanns en blödning i kvinnans huvud - en blödning så allvarlig att två operationer krävdes. Således misslyckades alltså sammanlagt tre läkare på Vrinnevisjukhuset med att diagnostisera kvinnans tillstånd.
Mänskliga faktorn
Fallet blev Lex Maria-anmält och sjukhusets utredning redogör för mycket självkritik. En kritik som Socialstyrelsen stämmer in i. Som yttersta förklaring till de förbisedda skadorna pekas "den mänskliga faktorn" ut. Arbetsmiljön samt det stora antalet involverade vårdanställda anges också som bidragande orsaker. Nu väntar bland annat förbättrade rutiner och förslag om utbildning för radiologer. I november görs en uppföljning.