Det var i januari i år som ett för tidigt fött barn avled i tarmsjukdom efter att läget snabbt hade försämrats.
Barnet var i behov av specialiserad kirurgisk kompetens som inte fanns i Östergötland, men hann avlida innan transport till annat sjukhus kunde påbörjas.
Enligt den Lex Maria-anmälan som gjorts, framgår det att utredningen var komplicerad och att åtgärderna dröjde då flera vårdgivare behövde kontaktas innan ett sjukhus kunde ta emot barnet.
Sjukdomen var mycket allvarlig och även om insatser snabbt hade satts in så är det osäkert om barnet hade klarat sig, rapporterar vårdgivaren.