Personalen på en gruppbostad i Norrköping lät kvinnan vara kvar i sin säng den här dagen. Den boendes tillstånd uppmärksammades inte som det borde och därmed uteblev insatser.
Utredning har visat att flera omständigheter sammantaget ledde fram till att insatser uteblev.
Förutom att tillsynsbesök uteblev och det dröjde innan sjuksköterska kontaktades fanns det även brister i kunskap om hjärt- och lungräddning, HLR.
Utredningen har inte kunnat klargöra om en annan bedömning av situationens allvar hade kunnat förhindra dödsfallet.
Kommunen har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Sarah utifrån bristerna och den tragiska utgången.