Tre dagar efter fallet avled personen.
Nu har medicinskt ansvarig sjuksköterska på vård- och omsorgskontoret i Norrköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med anledning av fördröjd vård och behandling.
Utredningen påvisar ett flertal brister i samband med ett akut försämrat hälsotillstånd. Händelsen bedöms som allvarlig.
Anmälan gäller en händelse som inträffade i december år 2015. Före händelsen klarade personen mycket själv och gick med rullator.
Den 18 december, på morgonen, hittades personen liggande på golvet innanför sin rumsdörr. Ingen hade sett fallet och det var oklart hur länge personen hade legat på golvet.
Sjuksköterskans bedömning var att symtomen orsakades av ett epileptiskt anfall då patienten hade diagnos epilepsi. Den 19 december, på eftermiddagen, skickades personen till sjukhuset.
Patienten avled den 21 december till följd av hjärnblödning.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska bedömer händelsen som allvarlig då utredningen påvisar flera brister i vården och behandlingen och som bidragit till fördröjd vård och behandling på sjukhus.
Utredningen kan inte klargöra i vilken omfattning bristerna påverkade att patienten avled i samband med hjärnblödningen.
Verksamheten har fått i uppdrag av medicinskt ansvarig sjuksköterska att snarast ta fram en planering för att kunna säkra och utveckla de områden som brustit.
En uppföljning kommer att göras i oktober 2016 för att följa upp effekter av genomförda åtgärder.